| Klassifikation nach ICD-10 | ||
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| I80.- | Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis | |
| ICD-10 online (WHO-Version 2006) | ||
Die Thrombose ist eine Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß bildet. Obwohl Thrombosen in allen Gefäßen auftreten können, ist umgangssprachlich meist eine Thrombose in den tiefen Beinvenen (Phlebothrombose) gemeint.
Inhaltsverzeichnis |
Der Begriff „Thrombose“ wurde von Galen (Claudius Galenus, 130–210 n. Chr.) geprägt.
Je nach Lage, Art und Größe der Thrombose können die Symptome sehr unterschiedlich sein, viele Thrombosen werden von den Betroffenen gar nicht bemerkt. Diagnostisch besonders kritisch ist, dass selbst schwere, im späteren Verlauf zu einer lebensgefährlichen Lungenembolie führende Thrombosen im Anfangsstadium fast symptomfrei verlaufen und dadurch oft unentdeckt bleiben.
Typisch sind zumindest bei ausgeprägten Venenthrombosen:
Am häufigsten von tiefen Venenthrombosen betroffen sind die Beine. Man spricht dann von Wadenvenen- oder Beinvenenthrombosen. Sind sowohl die Wade, die Kniekehle als auch der Oberschenkel betroffen spricht man von einer Mehretagenthrombose. Eine Beckenvenenthrombose ist demgegenüber seltener, allerdings wegen der Größe des Gefäßes und des höheren Lungenembolierisikos gefährlicher. Gefürchtet ist die Beckenvenenthrombose bei Schwangeren, die sich nach der Geburt durch die fehlende Kompression der Gebärmutter lösen und zur Lungenembolie führen kann.
Auch die oberflächliche Thrombophlebitis findet sich am häufigsten an den Beinen. An den Armen entsteht sie spontan sehr selten. Sie wird am Unterarm nicht selten durch Venenkatheter erzeugt.
Wenn alle Venen eines Extremitätenquerschnitts thrombotisch verschlossen werden, spricht man von der Phlegmasia coerulea dolens, einer besonders schweren Verlaufsform der Venenthrombose mit der Gefahr des Absterbens der betroffenen Extremität.
Die ersten Symptome sind meist uncharakteristisch. Schmerzen und Schwellungen im Unter- oder Oberschenkelbereich lassen einen ersten Verdacht auf eine tiefe Unterschenkelthrombose zu, insbesondere ungewöhnliche größere Schwellungen, welche die Gelenke überdecken mit sichtbarer Einlagerung von Flüssigkeit in einem Bein. Eine Beckenvenenthrombose kann oft eine Schwellung beider Beine zeigen.
Weitere Thrombosezeichen: Nicht beweisend aber charakteristisch für eine solche Beinvenenthrombose ist ein Schmerz an der Fußsohle des betroffenen Beines. Insbesondere als Druckschmerz ist dies dann zu diagnostizieren, der meist auch an anderen Stellen in der Nähe zu finden ist.
Zur sicheren Diagnose einer Venenthrombose verwendet man Ultraschall (Doppler-Sonographie) und die Phlebographie (Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel). Ist ein modernes Ultraschallgerät vorhanden und ist der Untersucher ausreichend erfahren, muss die aufwändigere und den Patienten belastendere Phlebographie nur noch selten zum Einsatz kommen. Fibrinspaltprodukte als Abbauprodukt von Thromben können mit einem D-Dimer-Test im Blut nachgewiesen werden. Mit einer Sensitivität von 95 % ermöglicht es ein negativer D-Dimer-Test bei gleichzeitig niedrigem Risikoscore nach Wells[1], das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose mit ausreichender Sicherheit auszuschließen. Die Spezifität[2] hingegen ist gering, so dass erhöhte D-Dimere keinesfalls als Beweis für eine Thrombose ausreichen.
Eine gefürchtete Komplikation der Thrombose ist die Embolie.
Einen Thrombus, der sich von seiner Entstehungsstelle löst und vom Blutfluss durch den Körper geschwemmt wird, bezeichnet man als Embolus. Verstopft der Embolus eine Engstelle im Gefäßsystem, wird das Gewebe hinter der betroffenen Stelle nicht mehr ordnungsgemäß durchblutet und nimmt Schaden, man spricht von einem Infarkt.
Besonders gefährdet für Embolien nach Venenthrombosen sind die großen und kleinen Gefäße beider Lungenflügel mit Folge einer Lungenembolie, da sich in der Lunge das gesamte Blut aus dem venösen Kreislauf sammelt und dort der Gasaustausch geschieht (CO2 wird abgegeben, das Blut mit O2 angereichert).
Die Infarktpneumonie ist nach einer bereits überstandenen Lungenembolie die gefürchtetste aber nahezu regelmäßige Zusatzkomplikation. Hierbei handelt es sich um eine Lungenentzündung, hervorgerufen durch eine erneut lebensgefährliche Invasion von Erregern, die durch die während der Embolie nicht mehr ausreichende Blutversorgung verursacht wurde.
Ursachen der Entstehung eines venösen Thrombus sind (Virchowsche Trias):
Um zu verhindern, dass sich der Thrombus vergrößert, wird eine Blutverdünnung (Antikoagulation) angestrebt. Initial kommen Heparinpräparate zum Einsatz, später werden Cumarinderivate (Phenprocoumon oder Warfarin) für eine der Thromboseursache angemessene Zeit (1/4 Jahr - lebenslang) gegeben.
Um den Thrombus daran zu hindern, sich zu lösen und eine Lungenembolie auszulösen, werden die Beine mit Kompressionsverbänden gewickelt bzw. im Verlauf durch einen speziellen Kompressionsstrumpf unterstützt. Die Ruhigstellung der Beine ist umstritten, da Immobilisation einer der Risikofaktoren für die Thromboseentstehung ist.
Die noch in den 1990er Jahren häufiger angewendete medikamentöse Auflösung (Thrombolyse) findet bei venösen Thrombosen nur noch ausnahmsweise Anwendung, weil dabei eine höhere Blutungsgefahr besteht. Auch die chirurgische Entfernung venöser Thromben bleibt Spezialfällen vorbehalten. Gefäßersatz für verschlossene oder zerstörte Venen ist auf Grund der Gewebestruktur von Venen sehr schwierig und nur in Ausnahmefällen möglich und nötig.
Die wichtigste Vorbeugung ist Bewegung, da die Muskeltätigkeit (etwa der Beine) den venösen Rückfluss unterstützt (Muskelpumpe). Falls keine Bewegung möglich ist, sollten bei Vorliegen von Risikofaktoren Kompressionsstrümpfe angewandt werden. Sie unterstützen die Venen durch erhöhten Gewebedruck von außen, wodurch der Blutrückfluss erleichtert wird.
Auf Fernreisen sollte man so oft wie möglich aufstehen, die Beine bewegen, viel trinken und Alkohol meiden (Alkohol „entwässert“). Personen mit erhöhtem Risiko von Beinvenenthrombosen tragen Kompressionsstrümpfe und verwenden Gerinnungshemmer, vor allem Heparin, das selbst gespritzt werden kann. Immer wieder wird die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS, am bekanntesten „Aspirin“) empfohlen, eine Wirksamkeit zur Vorbeugung vor Reise-Thrombosen ist jedoch nicht gegeben, da die Acetylsalicylsäure nur auf die Thrombozyten (Blutplättchen) einwirkt, die bei der Entstehung einer venösen Thrombose nicht ursächlich beteiligt sind. Des Weiteren sollten auf ASS basierende Medikamente nicht in Verbindung mit Gerinnungshemmern wie Heparin, Marcumar oder Falithrom eingenommen werden, da die Wirkungen interagieren und die Gerinnungshemmung unkontrollierbar wird.
Zur langfristigen medikamentösen Prophylaxe kann man bei Risikopatienten Gerinnungshemmer geben, wie Heparin oder Cumarine, z. B. Marcumar. Neueste Errungenschaft ist die Entwicklung oraler Thromboseprophylaxe-Präparate durch die Firmen Boehringer Ingelheim (Dabigatranetexilat/Pradaxa®; zugelassen im Frühjahr 2008 für den Einsatz nach Knie- und Hüftgelenkersatz-OP) und Bayer (Rivaroxaban/Xarelto®; Zulassung im Herbst 2008 nach Knie- und Hüftgelenkersatz-OP).
Folge einer tiefen Thrombose kann das so genannte Postthrombotische Syndrom (PTS) sein. Durch Thromben betroffene Venen können verschlossen bleiben, die sich bildenden meist oberflächennäheren Umgehungskreisläufe können sich krampfaderartig ausweiten. Sehr häufig sind Venenklappen zerstört oder in ihrer Funktion durch Vernarbung eingeschränkt, was zu einem verstärkten Blutrückfluss in Richtung der Schwerkraft führt. Durch den chronischen Blutüberfluss werden die Gefäße in den betroffenen Gliedmaßen übermäßig erweitert. Diese physikalischen Faktoren sind bei einer Untersuchung vom Facharzt (Phlebologen) messbar.
Der Patient kann das Auftreten des PTS verzögern oder seine Auswirkungen vermindern durch:
Im Handel angebotene „venenstärkende“ Medikamente – oft auf Rosskastanien-Basis – sind eventuell bei geringen Venenbeschwerden wirksam, jedoch nicht bei bereits bestehenden Krampfadern oder anderen Symptomen des Postthrombotischen Syndroms. [3]
Zur Nachsorge gehören ebenfalls, insbesondere bei erstmaligen Auftreten, zur Abschätzung des Rezidivrisikos der Ausschluss einer Faktor V Leiden-Mutation, einer Faktor II 20210A-Mutation eines AT III-Mangels, die Bestimmung des Methylfolates in den Erythrozyten, sowie eines Protein C, bzw. S Mangels. [4]
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Anna Akhmatova et Marina Tsvetaeva
Deux femmes russes poètes prises au coeur de la tourmente russe du début du siècle, deux femmes russes reclues dans leur oeuvre face à un monde hostile. Ces deux femmes russes sont le visage de la Russie ancienne et moderne.
"Qu'une femme russe vaut bien plus, en somme que les hommes russes qui se battent, et que leur chagrin pour les hommes me fait aimer les femmes russes ici-bas."
